HÃY KHAI BÁO Y TẾ MỘT CÁCH TRUNG THỰC

Ngày sinh

Giới tính

Nam

Nữ

THÔNG TIN ĐỊA CHỈ

Số điện thoại liên hệ

Đối tượng đến bệnh viện

Khám ngoại trú

Nội trú

Khách / Người nhà đến bệnh viện

Nhân viên / Sinh viên

Khoa phòng bạn đến

Chứng minh thư / Thẻ căn cước

Nghề Nghiệp

Tên người bảo hộ ( Nếu có)

Hiện tại Ông/bà có các triệu chứng nào sau đây không?

Sốt (Trên 37,5 độ)

Sốt ở nhà

Sốt khi đo nhiệt độ tại Bệnh viện

Không sốt

Nhiệt độ sốt

Ho

Có

Không

Khó thở

Có

Không

Đau họng

Có

Không

Ông / bà có đến từ / đi qua các vùng dịch tễ của dịch Covid-19 không?

Có

Không

Ông/bà đến từ/đi qua tỉnh/TP:

Ghi rõ Quận / Huyện tại nơi có dịch tễ

Tỉnh thành ông/bà từng đi qua trong 14 ngày qua:

Người thân của ông/bà có đến từ/đi qua các vùng dịch tễ của dịch Covid-19 không?

Có

Không

Người thân ông/bà đến từ/đi qua tỉnh/TP:

Ghi rõ Quận / Huyện tại nơi có dịch tễ mà người thân bạn đến