Khai báo y tế -

Họ và tên ( Ghi chữ IN HOA) *

Ngày sinh *//

Giới tính *

* Xã / Phường *

* Quận / Huyện *

* Tỉnh / Thành phố *

* Điện thoại *

_Đối tượng *

_Khoa *

_Chứng minh thư / căn cước

_Nghề nghiệp

_Tên người bảo hộ ( Nếu là trẻ em)

Hiện tại, ông/bà có triệu chứng nào sau đây không

_Sốt ( Trên 37,5 độ) *

*Nhiệt độ sốt *

_Ho *

_Khó thở *

_Đau họng *

_Ông / bà có đến từ / đi qua các vùng dịch tễ của dịch Covid-19 không? *

_Ông/bà đến từ/đi qua tỉnh/TP: *

Nếu không có trong danh sách vui lòng chọn "Không" ở trên

_Người thân của ông/bà có đến từ/đi qua các vùng dịch tễ của dịch Covid-19 không? *

_Người thân đến từ/đi qua tỉnh/TP: *

Nếu không có trong danh sách vui lòng chọn "Không" ở trên